Nuova offerta assicurativa

Siamo lieti di presentare la nuova offerta assicurativa rivolta alla categoria degli odontotecnici associati alla ANTLO

Richiesta Emissione Polizza odontotecnici

Istruzioni per l'emissione della polizza

Per l’emissione della polizza occorre:

  1. Compilare il modulo sottostante in ogni sua parte;
  2. Allegare Documento di Riconoscimento
  3. Scarica e allega il questionario AMTRUSTProfessioniSanitarie compilato in ogni sua parte;
  4. Scarica, visiona e compila il Fascicolo Informativo e la Nota informativa Tutela Legale
  5. Allegare contabile bonifico seguendo le istruzioni sottostanti nella sezione modalità di pagamento
  6. La dimensione massima consentita dei file da allegare è di 4 MB. In caso di difficoltà inviare la documentazione a [email protected]

N.B. La polizza decorre ogni 30 del mese per cui sarebbe opportuno indicare  la data di effetto o del mese precedente o del mese in corso in base alle proprie esigenze.

Dati contraente

Dati aziendali

Dati assicurativi

Indicare mese di effetto polizza

fine mese di:

Documenti da allegare

La dimensione massima consentita dei file da allegare è di 4 MB.
In caso di difficoltà inviare la documentazione a [email protected]

Allega documento di riconoscimento

Carica documento

Allega il questionario AMTRUSTProfessioniSanitarie compilato
Carica documento

Allega contabile del bonifico (se hai effettuato il pagamento tramite bonifico)
Carica documento

Dichiarazioni e accettazioni


Il Contraente dichiara che:
le dichiarazioni rese sono conformi a verità e dichiara di non aver omesso alcun elemento influente sulla valutazione del rischio, circostanza che potrebbe comportare l’inoperatività della garanzia assicurativa;
la compilazione del presente Questionario di raccolta dati NON impegna alla stipulazione della Polizza di assicurazione;
ha preso visione dell' Allegato unico
ha preso visione del Fascicolo Informativo e della Nota informativa Tutela Legale
ha preso visione ed accetta i termini e le condizioni riportate nella LETTERA DI INCARICO
ha preso visione ed accetta i termini e le condizioni riportate nella INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI.

Modalità di pagamento

Bonifico bancario

effettuare il bonifico bancario alle seguenti coordinate bancarie
IBAN: IT15P 02008 41471 00010 6062449
Unicredit Corato Largo Plebiscito
Beneficiario: Studio Antonio Arbore Srl Broker di Assicurazioni
indicare nella causale Convenzione Antlo + Cognome e nome
inviare la contabile e il codice per la fatturazione elettronica all’indirizzo e mail [email protected]


Carta di credito

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